癌性肠梗阻(简称MBO)是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是胃肠道肿瘤和盆腔肿瘤晚期的常见并发症之一，不适症状多,梗阻部位常为多发,手术切除可能性小,病情危重，预后差，患者的生活质量严重下降，治疗非常困难。

晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%一43%，最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%--51%)，结直肠癌(10%--28%)和胃癌(30%--40%)。与大肠梗阻(33%--37%)相比,小肠梗阻(50%--61%)更为常见,20%的患者大肠和小肠同时受累。

MBO病因可分为癌性和非癌性两大类。癌性病因主要是指由于癌症播散(小肠梗阻常见)和原发肿瘤(结肠梗阻常见)造成的梗阻。恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱(如低钾)、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素,从而使病情进一步复杂及恶化。非癌性病因是指术后或放疗后可出现的肠粘连、肠道狭窄及腹内疝,年老体弱者粪便嵌顿等。非癌性原因所致的MBO发生率约占MBO的3%--48%。即使是已知存在恶性肿瘤病灶的MBO患者,也需要考虑非癌性病因导致MBO的可能。

年美国临床试验委员会制订的MBO诊断标准：①有肠梗阻临床证据（包括病史、体格检查和影像学证据）；②Treitz韧带以下的肠梗阻；③原发肿瘤累及腹膜；④腹腔原发或继发肿瘤无治愈可能。腹部双平面X线平片是诊断MBO的可靠方法，也可用于评估患者术后病情演变。MBO患者X线平片征象为：肠袢扩张、液体潴留和阻塞区附近的气-液水平线，以及梗阻远端肠道气体和粪便减少。梗阻部位高的MBO肠袢扩张和气-液水平线可能不存在。钡剂造影能提供良好的放射学对比，但受恶心和呕吐限制，存在造影剂摄取障碍或增加吸入性肺炎风险，可能需要结合其他方法或内镜检查。泛影葡胺具有高渗特性，在某些情况下，有利于小肠梗阻的解决，最近一项荟萃分析证实了泛影葡胺给药后梗阻患者住院的需求减少。如果决定手术，需要更为精确的放射学信息以判断肿瘤特点、梗阻部位、淋巴结情况和转移、扩散情况时，需行CT或MR检查。

癌性肠梗阻的病理类型包括机械性肠梗阻和功能性肠梗阻两大类。机械性肠梗阻是MBO中最常见的一类病理类型，是由于肿瘤侵犯肠道或腹腔!肠系膜等引起肠腔狭窄所致。其病理亚型包括:由原发肿瘤、肠系膜和网膜肿物、腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化等所致的肠腔外占位性MBO；由原发肿瘤或转移癌引起的息肉样病变、肿瘤沿肠腔环形播散所致肠腔内占位性MBO，以及肠壁内占位MBO。功能性肠梗阻：又称动力性肠梗阻，是由于肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛，导致肠运动障碍，以及由副癌综合征性神经病变(尤多见于肺癌患者)、慢性假性肠梗阻、副癌性假性肠梗阻和化疗药物神经毒所致的麻痹性肠梗阻。

癌性肠梗阻的临床表现常常表现为：大多发病缓慢,病程较长,常为不全性肠梗阻。常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等。初始症状通常为间歇出现可自发缓解的腹痛、恶心、呕吐和腹胀,症状发作时通常仍有排便或排气。症状随病情进展而逐渐恶化为持续性梗阻。后期，病人体温升高,腹胀更加明显,肠管扩张后肠壁增厚,渗出增加，如病情继续进展，病人腹痛可转为持续性腹痛阵发加重的肠缺血绞窄表现，甚至出现肠穿孔、感染性腹膜炎、感染性休克等严重并发症。

肿瘤所致肠梗阻患者的治疗成功与否受到多种因素的影响，如梗阻程度、病变类型、肿瘤临床分期及总体预后、之前和未来可能进行的抗肿瘤治疗及患者的健康和体力状况等。医生须根据患者的预后、肿瘤的生物学以及最重要的方面)生活质量，权衡各种治疗方案的利弊，推荐个体化姑息性治疗。早期手术为主要手段，但对手术治疗后可能预后不良的患者，如肿瘤腹腔内广泛播散者、一般状况差者和大量腹水者则不应常规实施手术治疗。对于无法接受手术的恶性肠梗阻(MBO)患者，目前是以改善生活质量为目标的个体化姑息治疗，但治疗方式选择复杂，临床中需量体裁衣制订个体化方案。中医药在肠梗阻的治疗中有显著疗效，但在MBO的姑息治疗中如何应用，如何规范地进行中西医结合个体化姑息治疗，临床报道并不多见。

MBO患者中位生存时间为26-天，而且和患者的临床预后特征密切相关。患者无腹水、腹部无可以触及肿块和术后肠功能恢复良好的患者预后相对较好，有腹水、腹部可触及肿块或术后继续梗阻的患者预后差。有良好预后特征的MBO患者中位生存期-天，而有不良预后特征的患者中位生存期只有26-36天。

目前，病人在临床上常见的问题有：（1.能否行手术治疗，手术的风险与获益如何；（2.可否行内镜及放射线引导下的介入治疗；（3.是否有必要安置胃管或肠梗阻导管；（4.哪些药物可以控制患者症状；（5.中医药治疗该何时介入，具体怎样应用。依据NCCN姑息治疗指南，检索当前相关临床研究证据，试图回答上述一系列问题，为该患者提供个体化治疗方案：

1.手术治疗

手术治疗是MBO可以选择的治疗方案之一，目前尚没有公开发布的MBO患者手术治疗可以获益的适应证标准或指南。研究表明，有可以触及的腹部肿块、腹水、非孤立性复发或转移、多处肠梗阻、肿瘤进展、患者临床状态差等都是影响手术效果的因素。在目前已有的文献中，手术治MB疗效评价的主要指标是生存期而不是生活质量。

一般认为，手术治疗不能常规用于晚期癌症患者，仅可有选择性地用于某些机械性肠梗阻患者。有研究指出手术患者与非手术患者出院后的死亡率并无差别。姑息性的手术在技术上是否可行以及患者是否可能从手术中获益，是必须考虑的一个问题。患者一般情况差，不能耐受手术，预计生存期短，且手术并发症率、死亡率高，不能改善生活质量者，手术不是合适的选择。

如果选择手术治疗，应严格把握适应症，对于粘连引起的机械性梗阻、局限肿瘤造成的单一部位梗阻以及对进一步化疗可能会有较好疗效的患者（化疗敏感者）手术适合，他们接受手术治疗比没有手术治疗的中位生存期延长，且当考虑手术时，从上次抗癌治疗到诊断MBO的间隔可以作为预后因素。有研究表明姑息性手术治疗恶性肠梗阻可以提高患者的生活质量。而且应当在进行姑息性手术决定的同时要考虑到患者的预后，生存愿望以及改善症状的可能性。结肠切除术（SCE）是治疗急性恶性左侧大肠梗阻的最佳紧急手术方法，结肠造口术（STEC）是一种用于急性恶性大肠梗阻（特别是在高风险患者中）的简单，有效的技术。由于手术时间较短，手术部位感染（SSI）发生率较低，生活质量更好，腹腔镜造口是MBO患者姑息治疗的有利选择。腹腔镜手术的手术质量优于开放手术，造口后的生活质量（QOL）优于手术前。用于恶性肠梗阻患者的经胃镜胃造口术（PEG）可以以可接受的轻微并发症的风险进行。结合胃造口术插管，可以在大多数患者中消除鼻插管。

2.内镜及放射线引导下的介入治疗

内镜治疗包括经皮内镜下胃造瘘引流（PEG）和内窥镜及放射线下放置支架。PEG可控制90%肠梗阻患者的恶心与呕吐，无绝对禁忌证，相对禁忌证包括大块肿瘤、门脉高压和腹水、以前曾行上腹部手术、活动性胃溃疡以及凝血障碍。目前已有多个中心大宗病例的报道金属支架治疗梗阻的有效性。放置支架的禁忌证包括多处梗阻以及肿瘤腹膜转移。

近年来自膨胀金属支架被认为是一种安全，有效，最小侵入性替代治疗恶性结肠阻塞的方法，且具有一定的益处，包括住院时间减少，较低的不良事件发生率等等。用于急性恶性结肠阻塞的内窥镜支架置入作为紧急手术的替代品正在获得广泛接受。使用结肠支架可以避免不适合于紧急手术的患者的手术，并且可以为适于进一步干预的那些患者提供足够的时间用于术前准备，咨询和分期。研究报道SEMS安置可以治疗阻塞性左侧结肠癌。与急诊手术相比，它可以提供有效和安全的治疗选择，尤其是在老年患者中，具有较低的死亡率，显著较高的原发性吻合率和避免造口。

3.药物治疗

（1）止痛药：根据WHO的三阶梯止痛原则可使大多数患者的疼痛完全缓解。强阿片类药治疗时应重视滴定用药剂量，防止恶心、呕吐、便秘等不良反应。（2）镇吐药物、促进胃肠道动力的药物如甲氧氯普胺可用于功能性肠梗阻的患者，但在完全性机械性肠梗阻中并不推荐使用，因其可能加剧绞痛、恶心和呕吐。其他的止吐药有丁酰苯类、抗组胺类和酚噻嗪类。联合使用作用于不同部位的止吐药比单药更加有效。（3）生长抑素类似物：国外研究证实，奥曲肽能更好地控制恶心、呕吐症状，减少胃肠道分泌量。对于奥曲肽治疗有效、预期生存期1个月的MBO患者，推荐使用长效奥曲肽。（4）抗胆碱类药物：抗胆碱类药物具有抑制消化液分泌的作用，但其抑制作用较弱，并且可引起口腔干燥、口渴等不良反应。常用药物为东莨菪碱、山莨菪碱，推荐使用剂量为60mg/d。（5）糖皮质激素：皮质醇类药物在肠梗阻中有潜在的益处，首先是其止吐作用，其次能减轻肿瘤及神经周围的水肿。有证据显示地塞米松对改善恶性肠梗阻症状有益，6～16mg/d静滴能部分缓解肠梗阻引起的恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状。在治疗上应充分抗分泌+止吐+止痛的“铁三角”联合，若症状不改善可加用地塞米松。

4.鼻胃、肠管吸引与肠梗阻导管：

减轻肠道内压是阻断肠梗阻病理生理过程的重要措施。极高位的肠梗阻可以通过胃管或者空肠管的负压吸引来获得胃肠减压，改善肠壁的血运状况，为减轻肠壁水肿、恢复一定程度肠道功能奠定基础。如果肠梗阻的部位较远，胃管引流形成的负压不能很好地传递到梗阻部位的近端，造成治疗无效，而利用肠梗阻导管，因为其远端的水囊的配重，将肠梗阻导管逐步漂浮于梗阻部位上端，从而实现梗阻部位的有效减压。需要注意的是：肠内容物的引出需充分重视患者的水电解质和酸碱平衡，易出现代谢性酸中毒/碱中毒，低钠、低钾导管。经鼻肠梗阻导管可快速缓解低位小肠恶性梗阻或右半结肠恶性梗阻患者的急性肠梗阻症状，经肛肠梗阻导管可以很好的缓解结直肠的恶性梗阻。经鼻肠梗阻导管比普通胃管更能有效的吸引肠腔内容物，使肠腔内压力降低，从而减轻水肿、恢复肠道血液循环及肠管动力，能够快速改善患者的临床症状，达到缓解肠道梗阻的作用，且操作相对简单，综合治疗效果明显，值得采用。研究发现应用小肠减压管可以改善患者营养状况，减少恶性低位肠梗阻患者的并发症。与传统胃肠减压相比，肠梗阻导管治疗结直肠癌根治术后早期低位肠梗阻综合征的优势如下：（1）传统胃肠减压属“被动减压”，但肠梗阻导管治疗属“主动减压”；（2）冲洗和引流可同时进行，无需口服药物或注药后夹闭鼻胃管至少2小时；（3）三腔两囊管的肠梗阻导管前囊注水15ｍｌ～20ｍｌ，后囊注气20ｍｌ～30ｍｌ，行选择性小肠造影时只显示后囊远端肠管，而更加明确梗阻部位和程度，并及早把握手术时机；（4）低位梗阻大多为麻痹性肠梗阻，而存在肠蠕动异常，可将长达３ｍ的肠梗阻导管每２小时盲法插入10ｃｍ，会帮助肠梗阻导管快速抵达梗阻上端；（5）肠梗阻导管的前囊和后囊之间有多个吸引侧孔，可充分吸引梗阻近端的液体和气体；（6）肠梗阻导管前端子不仅起到重力下垂作用，且碰到肠黏膜壁会弯曲，而不引起侧孔堵塞；（7）尽管肠梗阻导管价格昂贵，但非手术治疗自愈率高，可避免急诊手术或不必要的手术探查。

5.营养治疗

癌性肠梗阻的营养治疗是癌性肠梗阻治疗的最关键环节，通过恰当的营养治疗稳定患者内环境，改善和恢复肠道吸收功能，改善一般状况。肿瘤营养治疗的基本原则是优先选用肠内营养，而肠梗阻是肠内营养的禁忌证，基于肠道功能恢复的核心思想，癌性肠梗阻肠内营养治疗的时机可以选择经过胃肠减压和抑制肠道消化液分泌、减轻肠壁水肿、患者主观症状得到显著缓解后，尽早开始肠内营养的治疗。从无渣肠内营养制剂少量开始添加。处理得当后，患者可以居家进行肠内营养或居家的补充性肠外营养治疗(HPN)。癌性肠梗阻的营养治疗基本原则可以归纳为：(1).肠内营养从少量到多量，逐步过渡到全肠内营养；(2).从水解蛋白制剂过渡到整蛋白制剂；(3).从无渣肠内营养制剂逐步过渡到常规的肠内营养制剂。

6.中医药治疗

MBO属中医学的“关格”、“肠结”、“腹胀”等，发生机制多为正虚邪实。治疗多采用承气汤为主方的中药肛滴或灌肠、针灸等。国内有学者以四君子合大承气汤为主方辨证，应用中药经肛导管滴入，治疗癌性不完全性肠梗阻，有效率为55%。许春明等用中药灌肠加针灸治疗给癌性肠梗阻，以承气汤为主加减灌肠，取穴足三里、上下巨虚、天枢、气海、中脘针灸治疗，总有效率66.07%，但完全梗阻患者疗效差。姜敏等以大承气汤为主方对例MBO患者进行灌肠治疗，疗效显著。中医药尤其是针灸治疗，因对患者一般情况无特殊要求，且疗效确切，宜及早介入。大承气汤源于张仲景的《伤寒杂病论》，为治疗阳明腑实证主方，现代药理研究表明其有促进肠内毒素排出，抗菌消炎，抑制肿瘤细胞生长等功效。对MBO患者而言，采用急则治其标原则，选用大承气汤灌肠或肛滴以泻热通腑、化瘀解毒。结合患者实际，可尽早辨证选穴进行针刺治疗，同时大承气汤肛滴，若患者症状明显改善，适当时可辨证施治予中药汤剂口服。

现代药理研究表明,大承气汤及其制剂除了具有泻下通便、改善胃肠运动障碍、增加胃肠激素和消化液分泌的作用外,还有显著的抗感染、抗炎、解热、抗氧化、提高机体免疫力以及抑制内毒素产生致炎因子等作用。马少军等在观察中发现，复方大承气汤除了能显著缓解MBO梗阻症状外，还可改善患者全身感染情况，可能与复方大承气汤抑制肠道细菌繁殖、移位，防止细菌毒素入血等有关。加味六磨汤灌肠可以改善恶性肠梗阻患者生活质量，提高梗阻缓解率。加味小承气汤灌肠能明显改善恶性肠梗阻患者的临床表现，对恶性肠梗阻有较好疗效。

中药灌肠加双侧足三里穴位注射治疗恶性肠梗阻疗效确切，无毒性及不良反应，适合不能耐受手术的期肿瘤患者。大承气汤加味煎汤灌肠，配合针刺加电针可以有效治疗癌性肠梗阻。针刺配合六磨汤肛滴治疗恶性肠梗阻以行气通腑,化瘀解毒。经皮针减压可以有效缓解恶性肠梗阻患者的呕吐，腹部膨胀和腹部疼痛等症状，研究显示经皮针肠减压是一种安全有效的姑息治疗MBO。

7.肿瘤体腔控制技术：

腹腔热灌注化疗(hyperthermicintraperitonealchemotherapy,HIPEC)是近年来新兴的一种腹腔恶性肿瘤辅助治疗手段，HIPEC在预防与治疗胃癌、大肠癌、卵巢癌、腹膜假性粘液瘤、肝胆胰腺癌等腹腔恶性肿瘤的腹膜种植转移及其并发的恶性腹水、恶性肠梗阻等方面具有独特的疗效。适用于不完全肠梗阻病人。自年Spratt首次报道HIPEC以来,国内外学者对其技术方法进行了不断的探索，从简单的灌注液加热后直接灌入法到腹腔灌注液内生场加热法、恒温水浴箱或微波持续升温灌注法，再逐渐演变为目前高精度控温的持续循环腹腔热灌注技术方法，HIPEC技术方法日趋成熟，HIPEC设备得到了不断创新和改进。邓运宗医生团队以腹腔热灌注系统为途径，结合腹腔内综合治疗及全身中西医结合综合治疗经过选择的癌性肠梗阻患者，获得良好的治疗效果。

8.精确放射治疗

真正解除梗阻方法是消除导致梗阻的肿瘤或解除梗阻部位，恢复胃肠内容物排泄通畅，由于放疗是一种局部的治疗手段，大剂量低分割对大多数肿瘤有杀伤或致死性作用，故造成梗阻肿瘤的缩小或消退是治疗恶性肠梗阻的基础。

目前，放疗已进入了精确放疗的时代，立体定向放射技术、三维适形放疗技术、调强放疗技术和图像引导的调强放疗等新技术较传统二维放疗而言，在靶区剂量分布和正常组织保护方面都更有优势。尽管手术治疗等是缓解肠梗阻的有效方法，然而，腹盆腔肿瘤患者多数已经历一次或多次手术及术后多个疗程的化疗，患者对再次手术产生畏惧，且经济负担重，精神压力极大，往往患者对手术容易产生抵触情绪。腹腔内巨块型肿块压迫所致的肠梗阻，手术效果欠佳，围术期死亡率高。

精确放疗主要针对巨块型的肿块进行照射，摒弃了常规放疗大面积同一剂量的照射方式，缩小肿瘤体积从而达到缓解肠梗阻的目的，几乎很少对周围脏器产生放射性损伤，对肠梗阻的缓解作用是确定的。且由于患者进行的是精确放疗，患者放疗并发症发生率较常规放疗低，结合一般治疗，患者耐受性较好。

尽管如此，对于病例的选择是严格的，术前准确地判断肠梗阻的性质及原因、定位肠梗阻部位是放疗应用于MBO的必须条件。否则，放疗所致的盆腔粘连可能进一步加重肠梗阻，其作用是不可逆的，且放疗导致的肠梗阻是手术治疗的相对禁忌证，如适应证选择不当，患者可能不能从中获益。

9.柔性肿瘤控制

恶性肠梗阻之源在于肿瘤，治果必澄源，因此选择有效的化疗方案治疗尤为重要。然而，癌性肠梗阻患者往往经历过多线化疗，并且一般状况并不支持强烈化疗，在充分评估患者身体状况和有效的营养治疗的前提下，选择未曾使用过的化疗药物，以周方案或者小剂量节拍化疗的方式进行，目的为延缓肿瘤的生长，而非根治。具体药物的选择只能根据患者的肿瘤种类、既往的用药史和可能有效的药物进行个性化选择。邓运宗医生团队提出并长期实施针对癌性肠梗阻特色诊疗技术--，可以达成多维度诊疗策略支持下的肿瘤控制，从而疏通肠道，解除肠道梗阻。

10.肠功能屏障的修复和肠道菌群稳态的维系

肠道黏膜具有物理屏障(肠黏膜上皮细胞、细胞间紧密连接等)、化学屏障(肠黏膜上皮分泌的黏液、消化液及肠腔内正常寄生菌产生的抑菌物质等)、生物学屏障(稳态的肠道微生态系统与菌膜等)和免疫屏障(肠黏膜淋巴组织、肠集和淋巴小结和肠道内浆细胞分泌型抗体等构成)4大屏障功能。

肠黏膜上皮营养的主要来源并不是血液供应，而是自身从肠内容直接吸收，禁食、化疗、梗阻上方的炎症过程、细菌毒素、肠道微生态的破坏等诸多因素均直接影响肠道的屏障功能，表现为肠壁通透性增加、循环D-乳酸和二胺氧化酶水平的升高、循环中菌群DNA的可检出等。

保护和恢复肠道功能，就需要重视肠屏障功能的保护和修复，及早给予肠内营养，适当给予谷氨酰胺、精氨酸以保持肠黏膜柱状上皮的厚度。